우울증, 공황장애, ADHD 등 정신과 진료비도 실손보험(실비보험) 청구 가능할까?
정신과 진료도 실손보험에서 보장 대상이 될까요? 최근 실손보험 표준약관 개정에 따라 우울증, 공황장애, ADHD, 불안증과 같은 정신질환은 실손보험으로 보상받을 수 있는 질병으로 분류되었습니다.
단, 2016년 이후에 가입한 실손보험인지 확인하셔야 합니다. 정신의학과 진료비 실손보험 청구는 2016년 1월 1일 이후 가입자만 가능하기 때문입니다. (2016년 1월 1일 이전 가입자는 실손보험 청구가 불가하며 기본 건강보험 적용만 받을 수 있습니다.)
1. 실손보험 적용 범위
1.1 적용 가능한 질병
2016년 실손보험 표준약관이 개정되면서 우울증, 조울증, 조현병, 주의력결핍 과다행동장애(ADHD), 틱장애 등 웬만한 질환들은 실손보험으로 보험금 청구할 수 있게 되었습니다.
- 우울증
- 조울증
- 조현병
- 주의력결핍 과다행동장애(ADHD)
- 틱장애
이외에도 편집증, 공황장애, 조울증, 기억상실증, 외상 후 스트레스장애(PTSD)와 같은 질병들도 주요 보장 항목에 속하게 되었습니다.
질병관리청에서 각 질병마다 분류코드를 지정하고 있는데요. 정신 질환의 경우, 분류코드가 F로 시작하며, F04 ~ F98에 속하는 질병은 실손보험 청구가 가능다고 할 수 있습니다.
1.2 청구 가능한 진료비
그러나 모든 진료비에 대해서 보장이 되지는 않습니다. 비급여 부분은 보상받을 수 없고 급여 부분의 진료비만 청구하실 수 있습니다.
따라서 처방전을 꼭 확인하셔야 하는데요. 처방전 항목 중 '질병 분류 코드'를 보시면, 의사가 판단한 진단 코드가 기재되어 있습니다. 기재된 진단 코드가 아래 코드에 해당한다면 실손보험으로 보험금 청구가 가능합니다.
- F04~F09 : 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등
- F20~F29 : 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애
- F30~F39 : 기분장애
- F40~F48 : 신경성, 스트레스성 신체형 장애
- F90~F98 : 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애
2. 실손보험 청구 불가 사례
하지만 다음의 두 가지 경우에는 실손보험 청구를 할 수 없습니다.
- 우울증 자체는 실손보험에서 보장되는 질환입니다. 그러나 약을 처방받지 않고 의사와 상담만 진행했다면 F코드가 아닌 Z코드로 분류될 수도 있습니다. 진단코드가 Z코드로 부여된 경우는 실손보험 청구 대상에 속하지 않습니다.
- 아래의 질환으로 진단된 경우에도 실손보험 청구 대상이 아닙니다.
- 섭식장애
- 정신지체
- 인격장애
- 알콜(마약) 사용장애
- 정신발달장애
- (비기질성)수면장애
- 성 관련 장애
3. 대한민국 건강보험과 정신건강 서비스
대한민국 건강보험은 다양한 형태의 의료 서비스를 보장하며, 외국인도 6개월 이상 거주 시 가입이 의무화됩니다. 그러나 정신건강 서비스는 제한적으로 보장됩니다. 예를 들어, 심리치료는 보장되지 않으며, 정신과 의사와의 상담만 보장됩니다. 또한, 심리 평가와 일부 약물은 보장되지 않습니다.
4. 정부의 정신건강 정책
최근 대한민국 정부는 정신건강 문제의 조기 발견과 예방을 목표로 정책을 강화하고 있습니다. 2024년부터는 중등도 이상의 우울증을 겪는 사람들에게 상담 바우처를 제공하여 전문 심리 상담 서비스를 지원할 예정입니다. 이 바우처는 소득 수준에 따라 상담 비용의 70%에서 100%를 정부가 지원합니다.
5. 실제 사례
사례 1: 김OO씨의 이야기
김씨는 우울증과 불안장애로 오랜 기간 고생하며 정신과 치료를 받아왔습니다. 2018년에 실손보험에 가입한 그는 정신과 진료비를 보험으로 청구할 수 있었습니다. 김씨는 매달 약 20만 원의 진료비를 부담하던 중, 실손보험을 통해 80%를 환급받아 경제적 부담을 크게 덜 수 있었습니다. 그러나 비급여 항목인 심리치료 비용은 여전히 자비로 부담해야 했습니다.
사례 2: 박OO씨의 이야기
박씨는 ADHD 진단을 받고 치료를 시작했지만, 실손보험 가입 시 정신과 진료 기록으로 인해 보험 가입이 거부되었습니다. 그는 국가인권위원회에 진정을 제기하였고, 결국 보험사로부터 가입 승인을 받을 수 있었습니다. 그러나 이 과정에서 많은 시간과 노력이 필요했습니다.
사례 3: 이OO씨의 이야기
이씨는 조울증으로 인해 지속적인 치료가 필요했지만, 보험사에서 진료 기록을 이유로 보험 갱신을 거부했습니다. 그는 결국 모든 치료비를 자비로 부담해야 했고, 경제적 어려움으로 인해 치료를 중단할 수밖에 없었습니다. 이로 인해 증상이 악화되어 다시 병원을 찾게 되었고, 이번에는 치료비를 감당하기 위해 가족의 도움을 받아야 했습니다.
마치며
정신과 진료비도 실손보험에서 보장받을 수 있지만, 2016년 이후 가입자만 해당됩니다. 또한, 모든 진료비가 보장되는 것은 아니며, 비급여 부분은 제외됩니다. 대한민국 건강보험은 정신과 의사와의 상담만 보장하며, 심리치료는 보장되지 않습니다. 정부는 정신건강 문제의 조기 발견과 예방을 위해 다양한 정책을 시행하고 있습니다. 실제 사례를 통해 정신건강 치료의 중요성과 보험 적용의 현실을 이해할 수 있습니다.
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